从存量着手，先压虚高药价、堵浪费，再把节省下来的大部分资金交给医务人员，以大幅增长的阳光年薪替代见不得光的回扣
沙县高桥镇卫生院里，居民等待接种新冠疫苗。本刊研究员海若镜摄
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《财经》记者杨中旭研究员海若镜
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杨中旭
年8月，已到知天命之年的詹积富，从福建省药监局副局长任上，重返闽中故里——地级市三明担任副市长。多年之后，人们才明白，这一调动对中国医改的意义。
年4月，新医改在全国范围内启动，是年，财*+医保新增资金亿元，取消药品加成。在那之后，增量改革成为医改主战场，*府以增加投入的方式补贴老百姓，以及医疗机构失去药品加成后的损失，以求缓解“看病难、看病贵”痼疾。
但是，12年下来，10多万亿人民币砸下去，痼疾依旧。
詹积富的药方迥异。他从存量着手，先压虚高药价、堵浪费，再把节省下来的大部分资金交给医务人员，以大幅增长的阳光年薪替代见不得光的回扣。
新医改前后若干年间，发改部门单兵突进，数十次行*降药价，真实药价却越降越高；三明医改，从医改部门数十年来的不当管制切入，医疗、医保、医药三医联动，终于触及了此前未曾动摇过的“以药养医”根基。
一时间，医药代表逃离三明者众，少数骨干医生成为阶下囚，一个药品耗材销售收入仅占福建全省3%的地级市，竟引发行业震动。此后，成立国家医保局、组织药品耗材集采等全国范围的医改举措，均脱胎于三明。
三明医改进入第10个年头后的年3月23日，习近平总书记来医院视察，称赞三明医改敢为人先，要求各地因地制宜借鉴三明医改。
6月17日，《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革年重点工作任务的通知》公布，第一条即是进一步推广三明医改经验，加快推进医疗、医保、医药联动改革。
通知提出，在三明市建设全国深化医改经验推广基地，加大经验推广力度。按照“腾空间、调结构、保衔接”的路径，以降药价为突破口，同步推进医疗服务价格、薪酬、医保支付等综合改革。其中，推进药品耗材集采，深化医疗服务价格改革和人事薪酬制度改革，推进医保支付方医院高质量发展，完善分级诊疗体系，推进医联体建设，坚持预防为主、加强公卫体系建设等，全部与三明医改紧密相关。
从卫生、人社部门以及部分省市最初的不理解，到国务院副总理力挺，再到最高领导人一锤定音，敢啃硬骨头的三明医改终成全国样板。
即使如此，三明医改仍在路上。一方面，3.0版三明医改从治疗为中心转向以健康为中心，这在全球范围内尚无成功先例；另一方面，近10年来的三明医改，在增量改革方面着墨甚少。
医改这一世界性难题，在三明是否能够最终攻克，尚待时间检验。
三医联动
年，福建部分城市医保基金穿底，其中，三明医保基金穿底2亿多，一时间愁煞了时任市长邓本元。
这部分亏空，要由财*兜底，但三明系经济欠发达地区。
邓本元找到分管农、林、水的副市长詹积富想办法，詹积富直接向市长和书记要相应的管理权：改变医疗、医保、医药分属不同副市长管辖的局面，由自己统管医改。
三明医改的最终拍板权，由市*府常务会议和市委常委会移至市医改领导小组，组长詹积富说了算。
他有切肤之痛。此前4年间，他担任省药监局副局长，同时也是省药品招标办副主任。招标前，整包整包的现金就会送到他办公室，他不肯收，也实在看不下去那些乌烟瘴气。彼时，省级招标是业界笑柄，量价不挂钩、中标价依旧虚高数倍乃至十数倍，詹积富写了个改革方案。
但是，多部门讨论的时候，“你改一条他改一条，全改没了”。三明市医改办一位工作人员说。
年4月，新医改文件发布，詹积富赴京学习。他认识到，如果单兵推进，缺少三医联动，医改就没有成功的可能。
年2月26日，三明市医改领导小组第一次会议召开，詹积富给卫生局布置了一项工作：拿出弥补2亿多保基金亏空的方案来。
与会的时任三明市卫生局医*科科长于修芹（现为三明市卫健委*组副书记、副主任）想，这还不简单？医院院长请到卫生局会议室，压住大家的叫苦声，把2亿多亏空按比例分摊了下去。
詹积富很看重经验丰富的于修芹，但他立即批评了这种头痛医头的思路，他说：先找到病根儿。
9年后的年5月17日，三明宾馆会议室，詹积富为前来组团学习的青岛市卫生系统授课，他翻出一页PPT，上面写着：
医药总收入大幅增长的根源，首当其冲的是医疗机构内部原因，即公立医疗机构不合理的绩效工资制度，其中，人社部门核定的绩效工资=医药总收入*12%（医院自行提取），奖金=医院结余*60%（医院自行提取）。其次才是外因，即药品耗材价格虚高回扣促销，绑架医疗行为。
看病贵就源于此，医院不断加码医药总收入。收入越多，提成越高——占医药总收入12%的绩效工资和占药品耗材收入15%的加成利益刺激之下，大检查大处方屡禁不绝。
在接受《财经》记者采访时，詹积富表示，照这么下去，“医院总收入每4-5年还是会翻一番，老百姓负担还是要年年加重”。加大财*投入是必要的，但不能整天去研究取消15%的加成后*府如何补偿，堵住浪费更重要，否则，无论财*如何加大投入，
“最终也是投到太平洋去的！”
第一刀
年1月19日，全国食品药品监督管理工作暨“双先”表彰会议在京召开，时任国家药监局局长郑筱臾把年国家药监局受理了种“新药”申请作为成绩展示，而同一年，美国FDA仅受理了种。
所谓万余种新药，不过是新瓶装旧酒，重新审批，价格水涨船高，钟南山院士曾就此公开向国家药监局提出质疑。
坐在火山口上的郑筱臾在年底身陷囹圄，半年后，被执行死刑。
詹积富反其道而行之，在省药品招标办没有炒成的那盘菜，又被他在三明端了出来。
这盘菜的做法，在业界，俗称“二次议价”，即：在省级药品招标价的基础上，三明市医改领导小组对省级药品招标目录再砍一次价，追求更好的性价比。
和省级招标一样，市招标办的人士被集中于市*府的会议室，手机被收缴。
多品种竞争的药品，有些药企为了以价换量，较之省级招标价降幅多达五六成；相对独家的药品，药企清楚地知道，无论福建省和三明市，都离不开自己，就一分钱都不肯降。同时，计划经济色彩浓厚的省级集采未曾有过的回款周期博弈，亦包含其中。这一买卖双方讨价还价的桥段，在若干年后国家医保局组织的多轮药品耗材集采和谈判中反复上演，已是后话。
和省级招标一样，纵使如此，天下仍然没有不透风的墙。集采尚未结束的当晚，詹积富接到省里的一通电话，小詹，那几个药品干嘛要剔除呀……
省级药品集中招标采购制度年由原卫生部主导创建，初衷为：
斩断医疗机构（包括院长和医生）的寻租空间。
和后来国家医保局的集采不同，版省级集采并非买卖双方讨价还价，而是共谋。詹积富当年多次和人提及一篇名为《天价芦笋片利益链》的文章，完整地记录了以药养医链条各环节共谋的场景。
此时，药价虚高的顽疾已经积重难返，医院的价格往往是出厂价的5倍、10倍。三明某药厂生产的抗生素，一针剂成本不到5元，但入院价格高达88元。
为了避税、洗出现金，代理商会选择多次过票，三明市医改办一位工作人员讲道，即便“药厂就在河对岸，发票却可能从广东或河北来，价格也翻了几倍”。
既然省级集采药价虚高，二次议价就在全国部分地区兴起，广东高州等地做得尤为出色。国务院办公厅于年6月下发《医院综合改革试点的意见》，实质鼓励二次议价。
其后数年间，围绕二次议价合法化的博弈持续不断。卫生部门的理由是：省级以下单位，没有集采的权力。
而指望依靠虚高省级招标价维系垄断利润的部分药企，和指望通过二次议价获得更多市场份额的其他药企，亦夹杂其中，各抒己见。
和全国很多地区一样，三明第一轮的二次议价，只好不了了之，但这为之后联合限价采购的成功埋下了地基。联合限价采购，实质上仍为二次议价。
第一轮二次议价失败后，詹积富祭出第二招：之前挨批的于修芹，联医院药剂科科长的张荃钦，拉出来一张大品种单子，共种，并随之公示：大品种将全天候重点监控。
在业界，大品种即回扣高的品种。
从开始监控到现在，这种药再没有医生用过。
初战不利，而二战告捷。重点监控后的第一个月，三明医保基金就节省了万。仅灯盏花素一个大品种，前一年就曾消耗掉三明万医保基金。
年全年，三明职工医保统筹基金首次结余万。
同样在那一年，张荃钦黯医院，来到三明市卫生局体改科工作至今。
阻力与帮手
医院向南米，跨过青印溪，是天下扬名的南溪书院，朱熹诞生于此。
三明医改看尤溪。詹积富说。
尤溪县人大常医院书记杨孝灯，是詹积富最得力的左膀右臂之一。但在改革之初，杨孝灯却是反对派。
当时，医院院长，他和三明一众院长都无法理解，削减药品耗材收入，医院绩效工资同比例缩水，他们无法稳定*心。
有医院在门口广告牌上打出标语：因为医改，开药不允许超过7天。多跑腿的患者很不满，三明医改办工作人员拍照发给詹积富，“把领导气了个半死”。
一医院开药时，医生会表示“詹积富改革把药改没了”，却只字不提有同一通用名的替代药品可开。已接任三明市委书记的邓本元有时也会在食堂吃饭时告诉同桌的詹积富，又有老干部找过他了。
但他总是同时说：你尽管放手去改革，压力我顶着。
老干部的压力有书记扛，医院*心也需要稳定。堵住了浪费，提升医生的阳光收入成为当务之急，詹积富称之为腾笼换鸟。但在全国范围内，医疗服务价格调整是省级发改物价部门的权限。
詹积富计划在年2月1日执行新的医疗服务价格。年底，三明市医改办将4大类80项医疗服务提价需求上报给省物价局和当时的省卫生厅，如：主任医师诊疗费从6-7元/人次提至25元/人次。省里没有如期批复。
年1月中旬，詹积富调来一台中巴，带上九位同事和大量调价材料，开赴省城福州。时任分管副省长*投了赞成票，2月1日，此项调整开始执行。
三明医疗服务价格的调整，开始从上报审批制，转为备案制。
其后8年间，三明医疗服务价格又陆续调整了8次，总计余项次，彻底突破了此前僵化的医疗服务价格管理权限。年5月，一位外医院看结膜炎时，主任医师诊费已涨至45元，药事服务费13元，3天药费仅为9元。
药价虚高的状况和医疗服务价格调整权限，都已被三明打破。
年6月，三明将碎片化的城镇职工、城镇居民、新农合三保合一，新成立的医保中心由财*局代管。三保之中，前两者归属人社部门管理，后者归属卫生部门管理，合一之时，两部门各不相让。
一位人社部门领导撰文，明确反对医保中心由财*部门代管；另一位人社部门领导则表示，他完全赞同詹积富提出的“三个回归”——医院回归公益性质，医生回归到看病角色，药品回归到治病功能，但是，最好是“四个回归”，医保管理体制回归人社。如同民营经济长期遭遇“玻璃门”一样，三明医改撞上了体制之墙。
年底，一位时任福建领导（后因腐败落马）在省里的一次会议上批评三明医改：
何必得罪那么多院长？何必得罪那么多大医生？何必得罪那么多（药厂）厂长？何必得罪那么多医药代表？
年底，省上派人对三明医改进行专门的审计调查，三明医改已是摇摇欲坠。
危机即转机。三保合一也好，堵浪费也罢，都让财*部门如释重负。
年3月24日，时任财*部部长楼继伟在中国发展高层论坛上演讲时痛陈：社保方面的制度漏洞太多，如果我们不把这些制度的漏洞堵上，提供一些有约束、有激励的机制安排，包括管理的方式，给多少钱也会吃光。这与詹积富“浪费到太平洋”的表述如出一辙。
之后的故事，媒体多有披露：楼继伟听取了詹积富关于三明医改长达3.5个小时的汇报；随后，他和时任国家卫计委主任李斌联名上书中央，要求推广三明医改经验；
年2月上旬，詹积富获得赴中南海当面向时任国务院副总理刘延东汇报的机会；年2月下旬，刘延东亲赴三明，三明医改就此柳暗花明。
年3月，习近平总书记在福建视察期间，对三明医改，说出了4个字：
敢为人先。
年薪制的70米跑
49岁的北京市卫健委*委书记、副主任钟东波，在原卫生部工作期间，曾力推医院改革；之前数年，他在国家医保局价格与招标采购司司长任上操盘的带量采购，极大地挤出了药品耗材的虚高水分，震动全国。
年5月中旬，他告诉《财经》记者：三明医改的核心是：
医生年薪制。
“唯有彻底打破处方权拍卖的模式，中国医改才有可能成功。”
年，三明医生年均收入增至16.93万元，约为三明城镇居民年收入的4.3倍，这和国际上医生/居民收入比相当。其中，主任医师平均年薪29.35万元，最高达59.8万元；副主任医师平均年薪22万元，与当地县委书记相当。
但是，一直力挺三明医改的钟东波却对三明医生年薪制并不完全满意，因为医生的七成薪酬仍然与医疗服务量挂钩。
多年来，位列全美第一的梅奥诊所固定薪金制备受推崇，医生收入与计件式的工作量%脱钩，专心提升医疗服务质量。
话分两头。年出生的詹积富，工分制影响了他的一生。
年，三明推出年薪制改革1.0版本，医院工资总额与药品、耗材、检查收入脱钩，但仍与诊疗等医疗服务收入挂钩。在那一年，三明医院施行院长年薪制，但医师/药师医院试点。
年，2.0版本推出后，已是“全员目标年薪制”。医生年薪由两部分构成：30%是基础工分（底薪），70%是绩效工分，由医疗服务量决定。
《财经》医院眼科门诊小样本观察后，发现每名患者的平均就诊时间约为5分钟。既然诊疗量是绩效关键，医生就舍不得在患者身上多花时间。
医院书记万小英坦承：该院门诊医生日均门诊量为50人次左右，“跟一些发达国家比起来，至少是他们的1.5倍以上”。
关于当下“正三七”的年薪体系调整，万小英说，这需要等待市医改领导小组决定。
5年前，詹积富卸任三明市医改领导小组组长，副市长张元明取而代之。如今，他在三明市人大常委会主任任上，“还在继续
