白癜风能吃雪糕吗 https://m-mip.39.net/disease/mip_7232653.html今天给大家介绍肺结核的影像学评价。肺结核的诊断不是很容易，医院来讲，可能平时的影像报告不能很准确地给描述出来，通常也没给出一个明确的诊断。但是影像学在临床工作上仍然是很重要的一项检查方法。
简述肺结核
诊断
肺结核的诊断依据临床微生物检查和影像学检查。在二十世纪五六十年代，肺结核的诊断主要依靠X线胸片，但是X线胸片诊断的特异性、敏感性较低，而且约23%~37%存在过度诊断，说明X线胸片诊断结核有限。目前，CT在我国比较普及，全医院都应该有CT，医院中，甚至CT的工作量大概比胸片多。CT对于结核的诊断来说，因为它没有前后的重叠，具有较高的诊断准确性，尤其是评估病变范围及分布，其形态学表现与结核菌数量有一定的相关性，鉴别活动或非活动病变。
肺结核
肺结核的病理变化比较复杂，而且机体的免疫力和细菌的致病力直接影响病变的性质，病程的转归。影像学的表现也是多种多样的，所以说肺结核的诊断其实很难。
当结核菌进入人体后，可以在肺内出现两种主要病变，即渗出或增殖的改变，这两种病变也可以在不同的状态互相转变。如果愈合，可以表现为病变完全吸收、纤维化、钙化、空洞瘢痕性愈合或者空洞净化，出现上述改变一般提示为愈合的过程。如果结核菌的*力加强或者病人抵抗力下降，它可以进展，表现为干酪样坏死、液化及空洞形成或者播散，播散包括气道的播散和血液的播散。
肺结核的分类
肺结核原分为以下几类：原发性肺结核（包括原发综合征和胸内淋巴结核），血行播散性肺结核，继发性肺结核，气管支气管结核，结核性胸膜炎，还有胸外结核。新分类标准如下：
结核病分类标准（WS-）
影像学检查
目前肺结核的常规影像学检查以X线胸片和胸部CT为主，MRI、超声、核素扫描、PET/CT在一定程度上起到一定的作用，但属于二线的检查方法。
X线胸片的特点
简便，容易获得；价格相对便宜、低辐射；但是敏感性和特异性较低。主要表现可以是肺部斑片状影，空洞，肺部纤维条索和/或钙化灶。总体来说，肺结核的X线胸片表现的最大特点就是肺部阴影呈多形性。病变分布以上叶和/或下叶背段分布为主，单侧胸腔积液。
上图所示，年胸片所示（上图）右上肺有空洞，其实左肺尖也有空洞影。后来在寻找这个病人以前的胸片发现，年胸片所示（下图），上肺尖有一些条索影，左上肺好像有薄薄的类似空洞样的改变，但是当时的报告是没有发现的，认为是正常的表现。
上图所示，病变以上肺为主，左中下肺也有病变，有实变影、条索影、沿血管支气管束分布的表现，比较严重，应该提醒要注意结核的可能。
上图所示，病变位于右上肺，有斑片状影，周围夹杂着条索影的改变。侧位胸片可见病变不是在肺野前部，而是在后部。从X线胸片来估计活动性来讲，有时候不大好确定，只能说像这样的病灶提示有活动的可能。
但上述相同患者的CT轴位上看（左图），这个病灶就比较清楚，病灶周围的边缘稍微模糊，提示渗出性病变。在更低的层面（右图）可见明确的局灶性的沿气道分布的播散性病灶，所以像这样典型的表现提示为活动性肺结核，CT图像比胸片明显。
肺结核的CT表现
常见表现：空洞，这是继发肺结核的标志；空洞周围可以有卫星病灶，结节也可以有卫星病灶；灶性和片状实变；要注意模糊结节和树芽征，树芽征就是小气道改变。病变分布常见于上叶尖后段和下叶背段。
肺结核的影像学征象
1）非活动性结核的影像学征象
CT上如果显示以下病变，往往提示为非活动性结核：病变以钙化为主；纤维条索影或纤维性病变；虽然有支气管扩张，但是没有周围或远端的其他病变；间质改变或肺气肿样改变；胸膜增厚或牵拉。
上图所示，看上去这个病人上肺的病灶较多，主要以纤维化病变为主，里面有牵引性支气管扩张，肺的容积要缩小，并没有看见明确的渗出性病灶。像这样的病人考虑非活动性病变，如果有复查，观察后没有变化可能就更有价值。
2）活动性肺结核的CT征象
下面重点介绍活动性肺结核。如果CT出现以下征象，往往提示活动性肺结核：成簇微结节(小叶中心)/结节簇集征，树芽征，腺泡结节，星系征，粟粒阴影，反晕征，空洞影、囊状影，磨玻璃影、实变影，虽然磨玻璃影和实变影不是结核的特点，但它是提示活动性病变。
上图所示，征象比较典型。左图可见局灶性病变，都是一些微结节，但是也可以看到沿血管支气管束分布、肺段的分布，边界大部分相对清楚，分布于右上叶。右图可见沿小叶中心分布，这是下叶背段。
结节簇集征
结节簇集征为肺活动结核相对特征性表现，主要是区域性分布，小叶中心结节，伴小叶内间质浸润，可伴磨玻璃影。
上图所示，局部多发微小病灶，呈小叶中心分布。
同样的道理，这些病人如果做吸气相、呼气相检测，就可以看到有空气潴留的改变，可见沿着血管支气管束分布，但不是说沿血管支管束就是结核，还要结合两个特点，上叶尖后段或下叶背段，而且周围的局灶性实变影相对少一些。
树芽征
树芽征是一个CT征象，出现树芽征要考虑肺结核的可能，但并不等于有树芽征就一定是肺结核。树芽征指小叶中央分支结构，看起来像发芽的树枝，反映一系列细支气管管腔内及其周围病变。最常分布于肺的外周带，通常伴较大气道的病变。
上图所示，做了MIP重建后可以看到很漂亮的树芽征，很典型，还有局灶性实变影。
腺泡结节
腺泡结节比树芽征要大，相当于在树芽开花了，但同时保持和树芽征同样的分布特点。
星系征
胸片无法显示出星系征，只能看见肺尖的局灶性病灶。在胸部CT上，右上图可见肺尖像星空一样，中央相对密集，周围是发散的，但是向中央聚集。右下图所示为相对弥散一些的分布，但都是围绕中心的改变。
上图所示，大家应该比较熟悉这种改变，弥散分布的很均匀。右图为病理，这种就是粟粒阴影。（该病例图医院Jung-GiIm教授提供）
上图所示，也是粟粒阴影，均匀分布。
粟粒性肺结核
典型的粟粒性肺结核呈三均匀改变，即大小均匀、密度均匀、分布均匀。要注意粟粒阴影和粟粒结节不一样，有人容易把它们混淆。比如「局部有几个粟粒结节」的说法是错误的，因为粟粒结节不仅只代表结节大小，因此称「粟粒阴影」更合理，它是一个表型，必须是结节大小1~3mm、分布均匀这两点的结合。另外，不典型的粟粒性肺结核，可以合并弥漫磨玻璃影，提示ARDS形成；还有比较稀疏的粟粒结节，虽然稀疏，但还是弥散分布的。
上图所示，虽然是粟粒结节，但是已经出现实变。类似这样的病人，不像刚才提到的以粟粒结节为主的弥散分布，类似改变可见于肿瘤病人，比如肺腺癌也可以有这样的表现。所以如果没有临床检查结果，单纯看影像学，医院可能就倾向于诊断为肿瘤，在结核病院可能就倾向于诊断为结核，医院可能会多注意鉴别诊断，考虑更全面。
上图所示，也是粟粒性的血行播散性肺结核，但是比较稀疏。
上图所示，粟粒阴影，但是实际上应该合并了ARDS的表现，可以看到有水肿、小间隔增厚、磨玻璃样改变。像这样的CT，其实已经把原来的粟粒阴影给掩盖了，几乎看不出来。
上图所示，这个病人是粟粒性肺结核，但是已经看不出来了，无论是X线胸片还是CT，表现均为弥漫性磨玻璃影，实际上这个时候已经是ARDS，所以密集的细小的结节被掩盖掉了。仔细观察，很难判断是否存在粟粒阴影，可能没有出现ARDS的时候的影像学会有帮助。（该病例图医院Jung-GiIm教授提供）
上图所示，这是近些年来才
