有时候不能只看诊断，细究病史同样重要！
整理
小海米
讲课专家
医院呼吸科刘洁
来源
医学界呼吸频道
不多说，跟着小编，看看究竟发生了什么？
患者，男性，49岁，
右上肺阴影术后5年，反复咳嗽、咳痰近1年。
既然如此，让我们坐着时光机回到......
5年前的一次体检，带来一场手术
年9月，患者因体检发现肺部阴影（具体不详），无症状。
外院CT报告显示：右肺上叶近肺门片状致密影，两肺散在斑片影，炎性感染性病变可能，恶性不能完全排除。
右肺上叶团片状阴影
双下肺有一些散在的斑片影
气管镜检查：气管、隆突及两肺各叶段支气管开口处未见明显异常，右肺上叶前段支气管行刷检。刷检未见肿瘤细胞。
肺功能：轻度限制性通气功能障碍，弥散功能正常。
除了这些检查，
我们还能做什么来明确诊断？
微生物？
病理学？
血液学？
（可能检查了，只是报告未获得）
或许是CT报告上的“恶性”两字实在令人瑟瑟发抖，患者当月便于外院进行了右上肺叶切除和纵隔淋巴结清扫术。
术后的病理结果显示：
（右肺上叶）肺组织中大量泡沫样组织细胞聚集，灶性淋巴细胞浸润伴生发中心形成，部分肺泡上皮增生，符合炎症性病变。
淋巴结（0/19）呈反应性增生，分组如下：第2、4组（0/6），第7、8组（0/4），第10组（0/5），第11组（0/4）。
免疫组化：组织细胞：KP-1+，PGM-1+。肺泡上皮：TTF-1+，PE10+，NapsinA+，S--，HMB-45-，PNL2-，Ki-67+（约1%）。
故事没有到此为止，病情依旧在进展......
患者在术后偶发胸痛、咳嗽，但症状仍然不明显。虽然有定期复查胸部CT，但也仅仅是提示右肺上叶术后改变，两肺慢性炎症。
年9月的胸部CT显示：双肺感染性炎症（双下肺为主），右肺少许陈旧灶，右纵隔胸膜及纵隔内致密影。
右肺中叶呈斑片样渗出
双下肺斑片影更为明显
年10月起，患者出现反复咳嗽、少量白粘痰，伴胸痛，但无发热。
年3月12日，患者再次至我院门诊就诊。此次又对患者进行了一系列的检查：
红细胞沉降率（ESR）、肿瘤标志物、隐球菌荚膜抗原定性检测、T-SPOT、IgG4、C反应蛋白（CRP）、自身抗体、IgE均未见明显异常。
故采取治疗措施：左氧氟沙星0.5gqdpo、复方磺胺甲噁唑片3片bidpo抗感染治疗2周。
年4月2日，再次复查胸部CT时，发现双肺炎症较年9月时明显进展。
右中叶较淡的片状影变实
双下肺渗出的斑片叶明显增多
导致肺炎的”真凶“，依旧逍遥法外！
所以我们对患者进行了更仔细地检查。
既往史及个人史：
?鼻咽癌综合治疗后10年。否认高血压、糖尿病、心脏病史。
?年鼻甲切除术，具体不详。幼年行阑尾炎手术，具体不详。
?否认肝炎、结核病史，否认食物、药物过敏史，否认疫区驻留史。
?否认烟酒史，否认职业粉尘、有害气体接触史。
查体：T36.6℃，P62次/分，R20次/分，BP/78mmHg，血氧饱和度（SpO2）96%（不吸氧），未及明显阳性体征。
完善了相关检查，如下：
?血常规：白细胞（WBC）5.14×/L，中性粒细胞（N）72.5%，淋巴细胞（L）19.3%，L1.0×/L
?出凝血、D-二聚体正常
?肝肾功能、电解质等正常，C反应蛋白（CRP）1.2mg/L
?心脏标志物正常，肝炎标志物、HIV-Ab、RPR均阴性
?G试验79.（.5阴性，.5阳性）
?肺炎支原体抗体IgM、IgG均阴性
肺功能：轻度限制性通气功能障碍，轻度低氧血症（血气pH7.41，PaO.0mmHg，PaCO.0mmHg，碱剩余（BE）3.9，SpO.0%）。
气管镜：管腔通畅，粘膜光滑，隆突锐利。左侧支气管：各支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物。于左下叶外基底段灌入生理盐水40ml，回收液送细菌、真菌及结核菌涂片和培养。透视引导下于左下叶外基底段行经支气管镜肺活检（TBLB）并刷检。右侧支气管：右上叶见手术残端，粘膜光滑，余各支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物。
气管镜刷检、咳出物均未见恶性肿瘤细胞。冲洗液涂片、培养，组织涂片、培养等均阴性。
病理：（左下肺外侧基底段）送检肺泡组织，部分肺泡间隔纤维组织增生，肺泡腔内可见纤维素性渗出物，肺泡上皮未见明显增生，考虑炎症性病变。
常规抗生素治疗无效，肺炎到底从何而来......
是特殊感染？
还是肿瘤？
是COP？
还是自身免疫病？
……
互动有礼
这位患者到底怎么了？
请赶紧在“留言区”写下你的答案和分析思路，谜底将于明日发布于本频道。
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